Formulaire d’inscription à une étude Nom complet : Sexe :FémininMasculin Téléphones (Un de ces trois numéros de téléphone est obligatoire) : Adresse courriel : Veuillez indiquer la journée où il serait préférable de vous contacter en cochant les options suivantes : LundiMardiMercrediJeudiVendredi SamediDimanche À quel moment préférez-vous être contacté ? Matin (8h30 à 11h)Après-midi (13h à 16h)En soirée (17h à 20h) Veuillez sélectionner les études qui vous intéressent : ASCME (métamphétamine)Compréhension (cannabis et psychose)ECHO (communauté de pratique)HEPCO (substances injectables) Pour l'étude SPECTRE (cannabis occasionnel), merci de remplir le formulaire en cliquant ici. Avez-vous déjà participé à une de nos études cliniques par le passé ? NonOui (Si oui, veuillez nous indiquer laquelle et à quel moment.) De quelle manière avez-vous entendu parler de nos études cliniques ?FacebookInstagramLinkedinKijijiRecherche GoogleVotre médecin ou un autre professionnel de la santéCentre de recherche du CHUMLes médias (journaux, TV, radio)Publicité dans l'espace publicUn(e) ami(e)De la parentéInfolettreAutre organisme Autorisations Je désire être tenu informé(e) des projets futurs ? (en cochant cette case, vous acceptez de vous abonner à nos infolettres) J’ai lu et j’ai pu prendre connaissance des critères de sélection ainsi que du déroulement de l’étude en question. Je consens à ce qu’un membre du personnel entre en contact avec moi à des fins de validation de candidature et d’établissement d’un premier rendez-vous en clinique.
