Formulaire d’inscription à une étude Prénom : Sexe : Téléphones (Un des deux numéros de téléphone est obligatoire) : Veuillez indiquer la journée ainsi que le moment où il serait préférable de vous contacter en cochant les options suivantes : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche Matin (8h30 à 11h)Après-midi (13h à 16h)En soirée (17h à 20h) Adresse courriel : Vous pouvez également nous envoyer un texto au : 514 292-7056 (étude THC-CBD) OU 438 957-9978 (étude Compréhension) Nom de l'étude qui vous intéresse :Étude HEPCOÉtude CompréhensionÉtude ECHOÉtude ASCMEÉtude THC-CBDSondages SPICE 1. Avez-vous déjà participé à une de nos études cliniques par le passé ?OuiNon (Si oui, veuillez nous indiquer laquelle et à quel moment.) 2. De quelle manière avez-vous entendu parler de nos études cliniques ?FacebookInstagramLinkedinKijijiRecherche GoogleVotre médecin ou un autre professionnel de la santéCentre de recherche du CHUMLes médias (journaux, TV, radio)Publicité dans l'espace publicUn(e) ami(e)De la parentéInfolettreAutre organisme Désirez-vous être tenu informé(e) de nos projets futurs ? (en cochant cette case, vous acceptez de vous abonner à nos infolettres) J’ai lu et j’ai pu prendre connaissance des critères de sélection ainsi que du déroulement de l’étude en question. Je consens à ce qu’un membre du personnel entre en contact avec moi à des fins de validation de candidature et d’établissement d’un premier rendez-vous en clinique.
